Die Geschichte der Intraokularlinse

Wichtige Fortschritte in der Ophthalmochirurgie dieses Jahrhunderts waren die Einführung der Intraokularlinse, das OP-Mikroskop mit anspruchsvollen mikrochirurgischen Techniken, vitreo-retinale Behandlungen, Laser-Technologie und refraktive Behandlungen. Die meisten dieser Entwicklungen kamen durch die Kombination von Ideen und Anstrengungen verschiedener Wissenschaftler zustande und viele Menschen teilen sich den Ruhm an diesen wichtigen Entwicklungen. Aber Harold Ridley steht allein als Erfinder und erster Implanteur der Intraokularlinse.

Erst in den späten 70er Jahren und in den 80ern bekam Ridley die gebührende Ehre und Anerkennung für sein ursprünglich Erreichtes. Die meiste Zeit zwischen 1949 und den 80er Jahren war schwierig. Mehr als 30 Jahre lang wurde er von wenigen Visionären unterstützt und von vielen Menschen diffamiert. Glücklicherweise kann er noch erleben, wie segensreich seine Erfindung für die Menschheit ist.

Katarakte wurden jahrhundertelang durch Starstechen oder ECCE und ICCE behandelt. Die Vermeidung von Komplikationen und der Erhalt eines guten postoperativen Visus blieben schwierige Probleme.

Die klassischen Mittel die postoperative Aphakie mit dicken Brillengläsern zu korrigieren waren weniger als befriedigend, weil es Verzerrungen und Verfälschungen durch die hohen Dioptrien der Gläser gab. Abgesehen von der Kontaktlinse, die in unserem Jahrhundert entwickelt wurde, hat sich die Korrektur der Aphakie in hunderten von Jahren bemerkenswert wenig verändert. Ohne Zweifel hatten Ophthalmologen schon jahrzehntelang den großen optischen Vorteil, den ein künstlicher Ersatz der Linse im Auge darstellen könnte, erkannt. Aber Ridley war der erste, der handelte. Harold Ridley erinnert sich an einige Vorkommnisse in den 30 Jahren, als er als Hauschirurg arbeitete, die zu der ersten Implantation einer Intraokularlinse im Jahre 1949 führte.

"...machte ich Untersuchungen für A.C. Hudson und meinen Vater über einen Patienten, einen Mann, der eine Linse verloren hatte. Dies war fast gleichbedeutend mit dem völligen Verlust des Auges, außer für das nicht fokussierte Sehfeld. Dies brachte mich zu dem Gedanken einer intraokularen Prothese, aber ich mußte erst den vollen Status eines Beraters erlangen, bevor ich etwas unternehmen konnte. Zu diesem Zeitpunkt (Hauschirurg) maß ich der Aphakie nur wenig Bedeutung bei, aber es war offensichtlich, dass ein Versuch unternommen werden müßte, die vielen Fehler von Daviels Operation von 1748 (ECCE) zu beheben. Mir wurde bald bewußt, daß eine Kataraktoperation ohne eine Ersatzlinse nur eine unfertige, halbbeendete Operation ist."

Eines Tages, etwa 1947, wurde eine Routineliste von Operationen erstellt. Am Ende bemerkte ein Student, der vorher nie ein Katarakt gesehen hatte : "Es ist schade, dass man die Katarakt nicht durch eine klare Linse ersetzen kann." Es wurde ihm gesagt, dass dies nicht üblich sei, obwohl viele Leute, mich selbst eingeschlossen, dieses Projekt vorgeschlagen hatten, aber niemand den Mut hatte, etwas zu tun.

Der Name des Studenten blieb für viele Jahre vergessen oder unbekannt bis Ridley von einem Ex-Krankenhausarzt Jimmy Phillpotts informiert wurde, daß der Name des Studenten Steve Parry sei. Parry, der ein Allgemeinmediziner in Nordengland wurde, bekam dadurch verspätet Dank für seine Anregung.

Es gab sporadische, meist unbestätigte, Berichte von früheren Versuchen Ersatzlinsen von Toten oder Glaslinsen zu implantieren. Aber jede Art der experimentellen Arbeit, falls es diese gab, war Ridley 1949 nicht bekannt. Tatsächlich gibt es bis heute noch keinen verläßlichen Beweis, dass es andere Arbeiten außer der Ridleys gab. Ridley erinnert sich:

Bevor die Pionierarbeit des ersten intraokularen Implantats versucht werden sollte, gab es taktische Entscheidungen zu fällen, die größte Vorsicht und Mut bedurften. Geheimhaltung war von größter Wichtigkeit. Es gab mächtige Kollegen, die Widerstand gegen die Idee, einen Fremdkörper ins Auge einzubringen, zeigten. Die meisten Chirurgen begnügten sich mit einer einfachen Entfernung der Linse. Sie betrachteten die Aphakie als notwendigen Preis, der für eine gewissen Wiederherstellung der Sehfähigkeit, zu zahlen war. Viele fanden ECCE schwierig und wollten sich der komplizierteren Prozedur nicht stellen. Sie fürchteten die Abstoßung der Prothese oder eine chemische oder pathologische Reaktion, inklusive sogar einer Ophthalmia sympathica (Augenentzündung, auf das andere Auge übergreifend).

Mit der Aussicht auf unvermeidlichen Streit mit der weltweiten Ophthalmologie, mußte, um nur die Chance eines Erfolges zu haben, größtmögliche Sorgfalt walten, um Probleme vorherzusehen. Es mußte genau überlegt werden, an welcher Stelle die Implantation stattfinden sollte, wie das Implantat aussehen sollte und aus welchem Material es sein sollte und darüber hinaus mußten die gesetzlichen Vorschriften geprüft werden. Nach Monaten der geheimen Gedanken, rief ich John Pike an, der optischer Wissenschaftler bei RAYNERs in London war und mit dem ich erst kürzlich am elektronischen Ophthalmoskop zusammengearbeitet hatte. Ich schlug ihm vor, daß wir uns nach der täglichen Arbeit in meinem Auto treffen sollten. So kam es, daß zwei Männer in einem Auto am Cavendish Square über die Hauptprinzipien der neuen Operation sprachen. Wir dachten damals, dass dies nur ein paar wenigen Kataraktpatienten zugute kommen würde, da es wahrscheinlich zu gefährlich und kompliziert für die meisten Chirurgen war, die damals noch mit Instrumenten und Medikamenten aus dem 19. Jahrhundert ausgestattet waren.

Wir entschieden, dass der Ort für die Prothese - wenn irgend möglich - genau dort sein sollte, wo die Natur die bikonvexe Linse im gesamten Tierreich plaziert hat. Die zugängliche Vorderkammer wurde genau betrachtet aber abgelehnt. ECCE wurde der intrakapsulären Extraktion vorgezogen, weil es durch die intakte hintere Kammer ein "kräftigeres Auge" erzeugte, das wie eine Schutzwand innerhalb des Augapfel wirkte. Die Wahl des Materials für die neue Linse war zwischen Glas, einer handelsüblichen Qualität von Polymethylmethacrylat (PMMA, Plexiglas, Acryl) und einem Mineral wie z. B. Quarz. Glas und PMMA waren relativ preisgünstig, konnten leicht in Form gebracht werden und hatten gute optische Qualitäten.

Ridley schloss aus früheren Beobachtungen als Militärchirurg, dass sowohl Glas als auch Acryl unter gewissen Umständen unschädlich für das Körpergewebe schienen. Im 2. Weltkrieg waren einige Cockpits von Flugzeugen und Gefechtsstandabdeckungen aus Glas und PMMA. Wenn ein Gefechtstand durch Geschosse zerstört wurde, gerieten manchmal Teile des Materials in die Augen der Soldaten. Ridley beobachtete: "wenn keine scharfe Ecke des Plastikmaterials mit einer empfindlichen oder beweglichen Stelle des Auges in Konflikt kam, war die Gewebereaktion unbedeutend".

Diese Beobachtung war eine der wichtigsten Prinzipien, die heute bei der modernen Linsenentwicklung und implantation berücksichtigt werden. Bis in die 90er Jahre hinein, gab es IOL Typen, schlecht poliert und mit scharfen Ecken - was ein alltäglicher Grund für Entzündungen und Blutungen war.

Die Geschichte über die Flugzeuge wurde oft in Frage gestellt oder als Mythos oder Legende abgetan. Ridley bestätigte, dass die Geschichte wahr sei, aber übertrieben, als " gute Sache für die Presse" dargestellt. Aber er stellte fest, dass diese Beobachtungen ein gute Gelegenheit für präklinischen Studien waren. Dr. M. Park-Ross aus Durban, Südafrika, erinnerte sich als junger Hausarzt sehr gut an die ersten Fälle und deren Diskussion. Außerdem assistierte Peter Choyce Anfang 1950 Ridley bei seinem zweiten Fall am Moorefields Krankenhaus (3 Monate nach dem ersten Fall) und erwähnte die Beobachtungen 1964 in seiner Monographie über IOLs.

Nachdem man den Ort und das Material für die neue Linse gefunden hatte, mußte man über den gewünschten optischen Effekt nachdenken. Das Fachwissen kam von John Pike. Er stellte wiederholt und freudig wichtige technische Hilfe zur Verfügung. Zunächst sagte er, dass das normal erhältliche PMMA, das ich ausgesucht hatte, nicht genügend rein sei, um ins Auge eingeführt zu werden. Er sprach daraufhin mit seinem Freund Dr. John Holt von ICI (Imperial Chemical Industries) und bat um die Produktion eines sorgfältig hergestellten PMMA, das keine freien Monomere enthielt. Es gelang ihnen durch einen Katalysator ein passendes Plastik zu synthetisieren, was zunächst Transpex 1 und später Perspex CQ (Clinical Quality) genannt wurde. Dieses Material hat sich überall in der Welt als geeignet herausgestellt und wird heute noch benutzt. Die optischen Eigenschaften der Linsen benötigten Berechnungen. Die Arbeit des schwedischen Ophthalmologen und Nobelpreisträger, Allvar Gullstrand wurde, zwanzig Jahre nach dessen Tod, zu Rate gezogen.

Um zu vermeiden, dass Kollegen sagen könnten, dass sie nur wirtschaftliche Interessen hätten, kamen die drei Initiatoren (Ridley, Pike und Holt) überein, jedweden finanziellen Vorteil außer Acht zu lassen und das Projekt als rein wissenschaftliches zu betrachten. Keiner machte Geld damit! Dies war ein großes Opfer für Firmen wie RAYNER und ICI, die sich ihren Lebensunterhalt verdienen mußten.

Ridleys erste IOL Operation wurde an einer 45-jährigen Frau am St. Thomas Hospital am 29.11.1949 in London vorgenommen. Die getrübte kristalline Linse wurde durch ECCE entfernt und die bikonvexe IOL wurde hinter der Iris auf die vordere Oberfläche der hinteren Kapsel plaziert. Ridley vollzog diese erste Operation in zwei Phasen. Erst die ECCE, dann drei Monate später die Implantation. Das Ziel der Trennung der Operation war es, dass das Auge nach der ECCE ruhig sein sollte, damit die Reaktion auf das Implantat abgegrenzt werden konnte.

Durch seinen ersten anatomischen Erfolg ermutigt, machte Ridley 1950 eine zweite Implantation am Moorefields Hospital. Wieder entstand eine inakzeptabel hohe Myopie und es wurden daraufhin entsprechende Änderungen an der Brechkraft der Linsenoptik vorgenommen.

Glücklicherweise brachte die zweite Berechnung ungefähr eine Dioptrie Myopie, das sowohl für Arzt als auch Patient akzeptabel war. Einige Zeit lang wurde eine Standard IOL für alle Fälle implantiert. Ridley implantierte ungefähr 1.000 Linsen während der nächsten paar Jahre. Viele Patienten, die ein Implantat von Ridley und dessen Kollegen erhielten, erfuhren eine erfolgreiche Wiedererlangung ihrer Sehkraft.

Die moderne Kataraktchirurgie ist nicht nur ein Mittel zur Entfernung einer trüben Linsen, sie ist heute eine wichtige refraktive Tätigkeit. Mit der passenden Kalkulation der Linsenstärke, manchmal verbunden mit kornealer Formung und Änderung der Nähte, kann der refraktive Fehler eines Patienten aus der Welt geschafft werden.